Inschrijven

Inschrijfformulier voor leerlingen vanaf 16,5 jaar oud.

Rijlessen kunt in u zelf inplannen via onze rijlesplanner

Voornaam(en):

Achternaam:

Geboortedatum:

Straatnaam + huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer (thuis):

Mobiel:

Email:

Graag aanvinken wat van toepassing is:

Auto theoriecertificaat gehaald ? Al eerder autorijlessen gehad ? Auto praktijkexamen bij CBR gedaan? Medisch gezond ? (geestelijk en lichamelijk) Goed zicht ? (kenteken oplezen 25 meter afstand) Geen rijontzegging dus bevoegd om auto te rijden?

Datum:

Plaats:

Handekening leerling:

Bent u jonger dan 18 jaar dan moet de inschrijving ook worden ondertekend door een (pleeg) ouder, voogd of tekenbevoegde verzorger.

Handtekening Ouder/Verzorger:

Akkoord:

Algemene Voorwaarden

Opmerkingen: